โดย อ.พญ.ดาริน จตุรภัทรพร (พี่เป้)
Palliative Care Unit แปลตรงๆตัวหมายถึงหน่วยงานหรือแผนกผู้ป่วยในที่รับดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ที่แคนาดาเค้าเรียก Palliative Care Unit ย่อๆว่า PCU เรียกเหมือนกับ Primary Care Unit ของบ้านเรา ซึ่งมาคิดดูแล้วงานที่สำคัญของ Primary Care จริงๆก็ไม่ใช่แค่ด่านหน้าเพียงอย่างเดียว แต่ยังเป็น back up ที่สำคัญตอนที่ผู้ป่วยประสบกับความทุกข์ทรมานในช่วงเวลาสุดท้ายอีกด้วย หมอที่มาทำงานที่ Palliative Care Unit ที่นี่ส่วนใหญ่เป็นหมอเวชศาสตร์ครอบครัว มีทั้งแบบที่มาทำเต็มตัวและแบบที่ยังทำงานที่คลินิกเวชศาสตร์ครอบครัวไปด้วย หมอด้านอื่นๆที่เห็นมาทำงานด้าน Palliative ก็จะมีหมอ internal medicine และหมอด้านผู้สูงอายุบ้างประปราย เช่นนี้แล้วหากบ้านเราสามารถพัฒนางานด้าน Palliative Care ขึ้นมาได้ในอนาคต ก็พอจะเหมารวมได้ว่า PCU ทั้ง Primary และ Palliativeเป็นงานหลักของหมอเวชศาสตร์ครอบครัวได้แบบไม่ผิดนัก
Dr. Sandy Buchman ประธานแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ของรัฐออนตาริโอ ประเทศแคนาดา เป็นหมอเวชศาสตร์ครอบครัวคนหนึ่งที่ผันตัวมาทำงานด้าน Palliative Care แบบเต็มตัว Dr. Buchman เล่าให้ฟังว่าตอนที่จบการศึกษาเป็นแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวใหม่ๆ มีคนไข้โรคมะเร็งเต้านม มาปรึกษาว่าควรจะรับยาเคมีบำบัดหรือไม่ เค้าตอบคนไข้ไปว่า ‘ฉันไม่ค่อยมีความรู้เกี่ยวกับยาเคมีบำบัดหรอก แต่จะส่งไปปรึกษาหมอโรคมะเร็งให้’ คนไข้ตอบกลับมาว่า ‘ถึงคุณหมอจะไม่รู้เกี่ยวกับยา แต่คุณหมอรู้จักตัวฉันดีที่สุดนะ’ Dr. Buchman บอกว่าประโยค ‘But you know me’ ที่คนไข้พูดในวันนั้นยังติดอยู่ในใจต่อมาจนถึงปัจจุบันและเป็นเหตุการณ์สำคัญที่ทำให้รู้สึกอยากทำงาน palliative care แม้ความรู้ด้านการแพทย์จะเป็นสิ่งสำคัญ แต่การรู้จักคนไข้และมีความสัมพันธ์ที่ดีกับคนไข้ตามหลักการของเวชศาสตร์ครอบครัวต่างหากที่เป็นหัวใจของการดูแลคนไข้ Dr. Buchman บอกว่าการได้มาทำงานด้าน Palliative care ทำให้รู้ว่าศาสตร์นี้เป็นศาสตร์ที่ทำให้ได้ใช้ความสามารถในฐานะแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวอย่างเต็มที่ที่สุด Dr. Buchman ทำงานที่ Palliaive Care unit ตอนเช้าโดยเริ่มราวน์คนไข้ทีละคนเหมือนงานในโรงพยาบาลทั่วไป เช่นนี้เองที่บอกว่าการดูแ ลคนไข้ Palliative Care คือ ‘Active Care’ ที่ต้องเปลี่ยนแผนการรักษาตามอาการของคนไข้ที่บางรายก็มีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว และ ‘Total Care’ คือดูแลคนไข้แต่ละคนแบบองค์รวมไม่เฉพาะตัวโรคและอาการ แต่ดูไปถึงความเป็นไปในครอบครัวและปัญหาทางด้านจิตใจและสังคมด้วย พอราวน์คนไข้เสร็จช่วงเช้า Dr. Buchman ก็จะออกไปเยี่ยมคนไข้ Palliative Care ตามบ้านต่อจนถึงเย็น สำหรับรายละเอียดเรื่อง Palliative Home Care จะเขียนถึงในตอนต่อไปนะคะ
Palliative Care Unit (PCU) เป็นส่วนหนึ่งของโรงพยาบาลโดยตั้งอยู่บนชั้นที่ 6 มีคนไข้ในแผนกประมาณ 30 คน ประมาณ 2 ปีก่อนมีญาติของคนไข้ซึ่งเสียชีวิตไปแล้วและเคยได้รับการดูแลเป็นอย่างดีจากเจ้าหน้าที่ของ PCU จึงบริจาคเงินให้ปรับปรุง PCU เป็นเงินถึง 2 ล้านเหรียญแคนาดา (ประมาณ 60 ล้านบาท)
ปัจจุบันหน่อย PCU จึงเป็นสถานที่สวยงาม น่าอยู่ ไม่น่าหดหู่ในแม้จะเป็นที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย สำหรับลักษณะของผู้ป่วยที่มา admit ที่ PCU สามารถแบ่งได้เป็น 2 แบบคือ
- Short term แบ่งเป็น
- ผู้ป่วยที่มารับการควบคุมอาการชั่วคราว เช่น อาการปวด อาการหอบเหนื่อย หรือคลื่นไส้อาเจียน ก่อนจะกลับไปอยู่ที่บ้านอีกครั้ง ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะแสดงเจตจำนงไว้ว่าต้องการเสียชีวิตที่บ้าน ในขณะเดียวกันก็มีผู้ป่วย Short term บางรายที่อาการดีขึ้นจนกลายเป็นผู้ป่วย Long term แบบผิดความคาดหมายของแพทย์
- ผู้ป่วยที่มารับการควบคุมอาการในระยะสุดท้าย ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะอยู่ที่บ้านจนกระทั่งอาการแย่ลงแล้วจึงย้ายมาที่ PCU อาจจะเป็นด้วยความตั้งในของผู้ป่วยเองหรือเนื่องจากญาติไม่สามารถจัดการดูแลอาการของผู้ป่วยในระยะสุดท้ายที่บ้านได้
- Long term แบ่งเป็น
- ผู้ป่วยมะเร็ง ที่ยังไม่ใช่ผู้ป่วยระยะสุดท้าย แต่มีปัญหาในการดูแลตัวเองที่บ้านทางด้านการพยาบาล เช่น การกินยา การอาบน้ำ การสื่อสารและ การเดินและญาติไม่สามารถให้การดูแลที่บ้านได้
- ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ไม่ใช่มะเร็ง เช่นกลุ่มผู้ป่วยโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง หรือ โรคทางระบบทางเดินหายใจ เช่น Idiopathic pulmonary fibrosis ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะอยู่เป็นเวลาค่อนข้างนาน ซึ่งจริงๆแล้วเป็นผู้ป่วยที่ไม่ใช่ผู้ป่วยของ PCU โดยตรง แต่เข้ามาอยู่เนื่องด้วยเหตุผลอื่นๆ เช่นบางคนเคยเป็นอาสาสมัครที่นี่มาก่อน บางคนอยู่มานานจนคุ้นเคยทำให้ไม่อยากย้ายออก ซึ่งจริงๆแล้วผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถย้ายออกไปที่ Nursing home ได้หากผู้ป่วยต้องการ
ผู้ป่วย Short term ส่วนใหญ่จะถูกจัดให้อยู่ห้องเดี่ยว ในขณะที่ผู้ป่วย Long term จะอยู่ห้องคู่ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นขึ้นอยู่กับว่าห้องแบบใดว่างในช่วงที่ผู้ป่วยเข้ามา admit ด้วยเช่นกัน
การเข้ามารับการรักษาที่ PCU หากเป็นผู้ป่วยเร่งด่วนในกรณีนี้ได้แก่ Short term ส่วนใหญ่จะสามารถ admit ได้เลยหากมีเตียงว่าง แต่หากเป็น Long term ผู้ป่วยจะต้องเข้าคิวรอเป็นเวลาหลายเดือน ผู้ป่วยในประเทศแคนาดาจะได้รับการรักษาฟรีใน PCU เป็นระยะเวลา 90 วัน หลังจากนั้นหากยังต้องการอยู่ที่ PCU ต่อผู้ป่วยจะต้องจ่ายเงินเป็นรายเดือนประมาณ 1,500 เหรียญแคนาดาต่อเดือน (45,000 บาท) หรือ 55 เหรียญแคนาดาต่อวัน (1,600 บาท) ซึ่งเงินจำนวนนี้เป็นเงินที่เรียกว่า Co-payment หรือเงินที่ผู้ป่วยหรือญาติช่วยจ่ายร่วมกับรัฐบาล
ผู้ป่วยที่จะมีสิทธิเข้ามารับการรักษาที่ PCU จะต้องทำความเข้าใจและเซ็นยินยอมก่อนว่าจะไม่มีการปั๊มหัวใจ ( DNR: Do not resuscitation) และต้องแจ้งชื่อผู้ที่เป็น Power of attorney (POA) ให้ชัดเจน POA หมายถึงผู้ที่จะเป็นผู้ตัดสินใจแทนผู้ป่วยในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้ โดยทั่วไปผู้ป่วยจะได้รับการถามคำถามเพิ่มอีก 3 ประเด็นว่าหากในช่วงที่อาการแย่ลงจนไม่รู้สึกตัวแล้วจะต้องการได้รับเลือด (Blood transfusion) น้ำ (Hydration) และยาปฏิชีวนะ (Antibiotic) หรือไม่ โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะตอบว่าไม่ ดังนั้นการถามคำถามเหล่านี้อีกนัยหนึ่งก็เพื่อเป็นการอธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่า เมื่ออาการเข้าใกล้ระยะสุดท้าย การรักษาทั้ง 3 อย่างดังกล่าวเป็นเหมือนการยืดเวลาโดยไม่ได้เพิ่มคุณภาพชีวิตนั่นเอง
ในเมืองไทยยังไม่มีโรงพยาบาลใดที่มี PCU เป็นหน่วยเฉพาะแยกเพื่อดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างชัดเจน สำหรับโรงพยาบาลชุมชนหลายๆที่สามารถให้การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ในแผนกผู้ป่วยในได้เป็นอย่างดี แต่สำหรับโรงพยาบาลใหญ่ๆ ผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่วนใหญ่จะไม่สามารถเข้านอนในโรงพยาบาลได้เนื่องจากไม่มีข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาชัดเจน
